银河娱乐网站网址大全注册开户 全面保护孩子 中国还差几支**？

       4月25日是全国儿童预防接种日，本周也是世界免疫周。本文总结了我国实施免疫规划政策40周年来的成就，同时也指出其与世界平均水平的差距；提出新**供给不足和定价高昂制约了我国持续扩大儿童免疫范围，而充分的国产化竞争才是提供全面保护、促进**可及性的最有效途径。

       接种**是国际社会公认的保护儿童免于**可预防的传染病侵袭最有效最经济的手段，每年能避免200万至300万例死亡。目前全球基本**的接种覆盖率为86%，全世界估计仍有1950万婴儿没有获得基本**[1]，几乎是全球儿童的五分之一。这造成每年有大约150万儿童死于腹泻、肺炎等**可预防疾病。此外，还有成千上万的儿童饱受严重或永久致残疾病的折磨[2]。

       近年来，我国免疫规划接种率持续保持在99%以上，已经成功消灭了天花和脊髓灰质炎。但我国免疫规划尚与很多国家存在差距。要使用最新的**全面保护我们的孩子，还需全社会多方共同努力。

       12种儿童疾病**实现免费接种

       根据《**流通和预防接种管理条例》，**分为两类。一类**为国家免费向公民提供的，也就是全体适龄人群都应该适时得到免费接种的**，如乙肝**、卡介苗、百白破**等。二类**则为自愿、自费接种的其他**，如肺炎球菌**、流感**、狂犬**等。1978年，中国响应世界卫生组织（WHO）号召，开始实施扩大免疫规划（EPI），从当初的4苗防6病，扩大到如今的17苗防15病。

       2016年11月颁布的“国家免疫规划**儿童免疫程序说明”规定[3]：应按时完成对0-6岁适龄儿童免费接种14种**（表1），以尽早预防乙型肝炎、甲型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎等12种严重威胁儿童健康的疾病。

       表1 国家免疫规划**儿童免疫程序表（2016年版）

       注：1）选择乙脑减毒活**接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活**接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活**第1、2剂间隔7～10天;

       2）选择甲肝减毒活**接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活**接种时，采用两剂次接种程序。

       新**供应少，价格高

       世界卫生组织（WHO）于1974年设立了扩大免疫规划（EPI），以帮助各国儿童从**接种中受益。目前WHO为全世界儿童推荐接种的**覆盖了10种疾病，并为不同疾病流行地区儿童推荐了预防另外12种疾病的**（表2）。

       表2 中国与美国、WHO推荐**对比

       注：x为WHO推荐所有国家儿童接种的**；x'为部分WHO推荐高疾病流行国家纳入免疫规划的**

       相比之下，肺炎球菌结合**、人乳头瘤病毒**、轮状病毒**和b型流感嗜血杆菌**尚未纳入我国免疫规划，目前均作为自费接种的二类**。根据WHO的推荐，一些国家已经将这四种**纳入了国家免疫规划（表3），为本国儿童提供更全面的保护。

       表3 未纳入我国免疫规划的4种**的全球覆盖情况及国内供应[4-5]

       * 人乳头瘤病毒**（2价）覆盖率仅按适龄女性人口计算

       ** 2018年4月12日默沙东轮状病毒**在中国获批，但未全面上市。

       可以看到，这四种**都相对较新。尤其在一家进口厂商独占市场的情况下，无论是生产、供应能力，还是价格的可负担性，都令他们无法作为国家免费提供的一类**，为中国儿童提供全面免疫。

       国内唯一的肺炎球菌结合**为辉瑞生产的13价**，2016年底获批登陆中国。此前国内的23价肺炎球菌多糖**仅能为2岁以上的人群提供免疫，2岁以下儿童的肺炎**一度处于真空状态。目前13价肺炎球菌结合**在全国各预防接种门诊的定价约在700-800元每剂，3-4剂的完整免疫花费可达两、三千元。在收入较高的地区，由于断货现象时有发生，在某些私立诊所，加上接种费和接种前后的诊疗费，完成全部3-4剂免疫的花费甚至会达到六、七千元。自费接种对于低收入家庭、甚至是中等收入家庭都是需要慎重考虑的决定。

       无独有偶，WHO推荐为9-14岁青少年女性接种人乳头瘤病毒**，目前国内也仅有一种进口2价**可接种，需接种3剂（我国批准的4价**适用于20岁以上女性），价格为580元每剂。即使按照WHO推荐只接种2剂，价格也不菲。

       新**带来的价格问题

       新**为人们提供了更有力的免疫保护，但也带来相应的可负担性问题，在引入初期尤为明显。这不单是中国正在面对的问题。

       从全球数据来看，由于新**的不断引入，儿童免疫接种的价格一直在攀升。无国界医生2015年发布的报告《正确的注射：扫除获得可负担和更适用**的障碍》中指出[6]，在大部分非洲国家，随着新**的引入，儿童接种**的价格高达2001年的68倍——根据联合国儿童基金会（UNICEF）及全球**免疫联盟（GAVI）的采购价，2001年，为一名儿童实施6种疾病的免疫所需费用为0.67美元。2014年，可免疫的疾病达到12种（2倍），但完成全面的**接种价格已飙升至45.59美元。图1可以看到，2010年起，由于肺炎球菌结合**（PCV）和人乳头瘤病毒**（HPV）的引入，**价格两度飙升。根据厂商全球分级定价的原则，在中等收入及发达国家，其**定价更高、涨幅可能更大。

       图1 全面免疫儿童所需的全球**价格走势[7]

       我国无法及时将新**纳入国家免疫规划的一类**，其原因显而易见。一是供应量无法保障，二是价格不可负担，这两方面又互相影响。

       国家统计局数据显示2017年我国出生人口1723万人，仅凭一、两家进口厂商的生产供应能力，要覆盖中国每年新增上千万儿童的免疫需求，难度显而易见。辉瑞的13价肺炎球菌结合**自2017年上市，共计签发71万人份，当年销量约50万人份，相当于仅有不到3%的儿童能够获得保护。这与42%的全球覆盖率相去甚远。以当前两、三千元的市场价格，将其纳入国家免疫规划不切实际。而在二类**定价全面放开的今天，薄利多销、以量换价的策略从成本效益分析来看，对厂商来说可能并不是达到利润的优选策略。

       如果提高其产品的覆盖率并不是厂商的策略，那么这个公共卫生的巨大缺口，如何填补？

       充分加速国产化竞争，促进新**全面可及

       我国的免疫规划覆盖率达到99%，主要归功于国产**。2017年批签发的50种**中，我国能自行生产46种；国产**签发约6.94 亿人份；进口**仅约 0.18 亿人份。在未纳入国家免疫规划的4种**中（表3），轮状病毒**和b型流感嗜血杆菌**在国产厂商的支撑下，覆盖率已与全球平均水平相当。而完全依赖进口的肺炎球菌结合**和人乳头瘤病毒**，则远远落后于全球水平。

       过去，国内**创新能力弱，仅能通过技术转让或者在进口产品专利到期之后仿制。进口**厂商为维护其产品的市场垄断地位，在我国申请了诸多专利，形成高密度的专利丛林，以此维持其高昂的售价。无法绕过这些专利壁垒，研发并销售同类**就有侵权风险。近年来随着国内生物制药创新能力的增强，我国已经可以针对同一疾病研制具有自主知识产权的**。国产化的竞争，有望加速增加供应、拉低价格，最终促进新**的全面可及性。

       据统计，目前正在研发肺炎球菌结合**的国内厂商有6家。其中云南沃森的13 价肺炎结合**已率先完成临床试验，并于2018 年 4 月被国家药监局药品审评中心纳入优先审评品种，加速审批。研发人乳头瘤病毒**的国内厂商有7家，其中厦门万泰的2价人乳头瘤病毒**已于2017年11月率先递交了新药注册申请。两家预计年产能均可达千万剂，将极大缓解进口**供应有限的问题。

       另一方面，未来国产**的定价仍然可能阻碍**的全面可及，仅有少数厂商参与竞争的市场仍然面临着“联合垄断”的风险。辉瑞和葛兰素史克拥有目前全球唯二的两支肺炎球菌结合**（分别为PCV-13和PCV-10），他们的全球定价策略都依据当地收入水平而相应调整。后者由于可预防血清型较少（10价）而价格稍低，但整体定价趋势与辉瑞完全相同（图2）。辉瑞13价**的定价目前在作为发展中国家的中国已与美国政府采购价相差无几。

       图2：两种肺炎球菌结合**全球定价

       从全球药物价格变化历史可见，充分的竞争能够迅速拉低价格，提高用药可及性。如治疗艾滋病的抗逆转录病毒一线药物，市场价格从2000年的1万美元每年降至2011年的不到100美元，使得能够获得治疗的患者从10万人猛增至2000万人。这完全得益于来自仿制药的充分竞争。可以预见的是，随着后续更多国产同类**的上市，充分的市场竞争能够真正满足公共卫生的需求，使得我国有条件将质优、价廉的新**纳入国家免疫规划，为更多中国儿童提供全面的保护。

       参考资料

       [1] WHO实况报道。 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/zh/

       [2]盖茨基金会呼吁提升**覆盖率：贫穷地区冷藏**变得更困难。 http://news.ifeng.com/a/20170215/50694790_0.shtml

       [3]国家免疫规划**儿童免疫程序及说明（2016年版）。http://nip.chinacdc.cn/tzgg/201702/t20170208_137923.htm

       [4]国家药品监督管理局数据库。http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0412/

       [5] 2017年生物制品批签发年报。http://www.nifdc.org.cn/CL0012/10838.html

       [6] Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage byregion and income level: a pooled analysis. http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30099-7/fulltext

       [7] The Right Shot: Bringing Down Barriers toAffordable and Adapted Vaccines. https://www.msfaccess.org/our-work/vaccines/article/2345

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