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      酝酿许久的《国家基药目录（2018年版）》已正式发布，并将于11月1日起在全国正式实施。降糖药新增9个品种，由原6品种增加到15个品种，无产品调出，类型更全、品种更多，近年来上市的SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、DPP-4 抑制剂进入，另外值得一提三代胰岛素-甘精胰岛素（Insulin Glargine）也入围，几乎囊括了所有类型的降糖药物。笔者对新进入基药目录的降糖药品种做一盘点。

       胰岛素促泌剂

       磺脲类药物

       胰岛素是由胰岛B细胞合成和分泌的，磺脲类的药物可以与胰岛B细胞膜结合，促使胰岛B细胞分泌胰岛素，从而达到降糖的目的，所以此类药物又常称作胰岛素促泌剂磺脲类药物自1956年上市，是历史最为悠久的口服降糖药。目前临床上使用的磺脲类药物有很多。

       本次基药目录磺脲类药物共有5品种进入，格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齐特，其中后两个为新增。

       格列喹酮，降糖作用偏弱，适合餐后血糖升高的2型糖尿病病友，不易出现低血糖，轻中度肾功能减退者也能用。

       格列齐特，起效较慢，降糖效果不错，还有一定的血管保护作用。对于合并有心血管并发症的2型糖尿病可能兼具降糖和改善血管功能的双重疗效。

       格列奈类

       为非磺酰脲类短效胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期较短，需餐前服用。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺酰脲类药物低。我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈（从胆汁排出）受肾功能影响更小，慢性肾功能不全的患者可以不用减量。该类药物的副作用主要是低血糖、体重增加，需注意防范，其新增纳入基药目录。

       非胰岛素促泌剂

       噻唑烷二酮类，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，包括罗格列酮和吡格列酮，吡格列酮新增纳入。

       SGLT-2 抑制剂

       人体的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）承担了肾 脏 90% 的葡萄糖重吸收，SGLT-2 抑制剂主要作用于肾 脏近曲小管的 SGLT-2，抑制其对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降低血糖水平。 SGLT-2 抑制剂可以改善 HbA1c，同时帮助患者减肥及降低血压，并且 SGLT-2 抑制剂可通过改善肾小球高滤过状态而发挥肾 脏保护作用

       自2012年首个SGLT-2抑制剂获批以来，SGLT-2抑制剂保持了快速增长，17年全球销售额达到26.32亿美元，同比增长7.7%，已占到糖尿病市场的6.5%，EvaluatePharma预测到2020年SGLT-2抑制剂份额将超越DPP-4抑制剂，成为口服降糖药的领导者。

       SGLT-2抑制剂为口服降糖药，依从性好，长期来看若能在降糖效果和心血管增益等方面获得认可，有望替代部分DPP-4的份额，销售额有望突破二十亿。国内研发热情高涨，尚未有本土产品上市。

       目前在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。此次达格列净进入基药目录。

       肠促胰素类

       DPP-4 抑制剂

       DPP-4 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）的活性，有效减少肠促胰岛素 GLP-1（胰高血糖素样多肽-1）的失活，在生理范围内增加有活性的 GLP-1 水平，可促进胰岛β细胞分泌胰岛素。

       因为 GLP-1 与胰高血糖素结构相似，所以可抑制胰高血糖素的释放，从而降低餐后肝 脏葡萄糖的生成，此外 GLP-1 还有抑制食欲、延缓胃排空减少餐后葡萄糖吸收的作用，从而降低 HbA1c、空腹血糖及餐后血糖。

       据中国药学会数据库资料显示，2017年，我国16重点城市公立样本医院抗糖尿病药物DPP-4抑制剂用药金额为1.76亿元，同比上一年增长了39.44%，比上一年增长率提升了近8个百分点。成为我国Ⅱ型糖尿病治疗药物中增长率的一类品种。DPP-4抑制剂进入新医保后，将有更大幅度增长，导致Ⅱ型糖尿病治疗药物市场又一次洗牌。

       DPP-4抑制剂及复方全球销售额已达到了134.38亿美元，占据了总规模的29.28%。Evaluate进一步预计，到2024年全球糖尿病市场将达到595亿美元。

       目前，国家药监局（NMPA）已批准五个DPP-4抑制剂在中国上市。分别是默沙东的捷诺维（西格列汀）、勃林格殷格翰的欧唐宁（利格列汀）、诺华的佳维乐（维格列汀），阿斯利康的安立泽（沙格列汀）和武田公司的尼欣那（阿格列汀）。此外，获准上市的DPP-4抑制剂复方制剂有美国默沙东公司的捷诺达（西格列汀****），瑞士诺华的宜合瑞（维格列汀****），德国勃林格殷格翰公司的欧双宁（利格列汀****），英国阿斯利康的安立格（沙格列汀****）等四个品种。此次，西格列汀、利格列汀入围。

       GLP-1 受体激动剂

       GLP-1 受体激动剂属于 GLP-1 拟似物，是从 Gila monster（一种在美国西南部和墨西哥的毒蜥蜴）的唾液中提取并经过改进的物质，因为结构有所改变，所以可以抵抗 DPP-4 的降解，从而可以通过激动 GLP-1 受体发挥肠促胰岛素的作用而具有降糖效果。

       根据分子结构特点，GLP-1受体激动剂可分为两大类：由人工合成的艾塞那肽和利司那肽，其氨基酸序列与人GLP-1同源性较低；第二类基于天然人GLP-1结构，通过对人GLP-1分子结构局部修饰加工而成，与人GLP-1氨基酸序列同源性较高，如利拉鲁肽。目前，国内上市的贝那鲁肽为重组人GLP-1分子，与人GLP-1氨基酸序列完全相同。

       根据作用时间长短，GLP-1受体激动剂分为短效和长效制剂两大类，短效制剂包括艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽，长效制剂包括利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂。

       目前，我国已上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。此次，利拉鲁肽入围。

       根据政策指示，基药目录内药品，优先纳入医保目录，那么SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、DPP-4 抑制剂及三代胰岛素市场份额将会进一步提升，无疑现有降糖药市场格局面临重塑，静待新的大品种诞生！

       参考资料：

       国家基本药物目录2018年版

       国家基本药物目录2012年版

       医药网

       GLP-1受体激动剂临床应用专家意见

       中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）