两部门紧急会议，开启行业整治

       11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。综合判断当前医保基金监管工作形势，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”。该专项行动相应后延到2019年1月。

       据了解，“回头看”聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

       另据卫健委官网消息，11月19日，全国卫生健康行业作风整治视频会在京召开。会议宣布启动为期3个月的卫生健康行业作风专项整治。全国卫生健康系统近2000人通过视频系统参加了会议。

       据了解，会议要求全国卫生健康系统深入学习党的十九大**和十九届中央纪委二次全会**，全面贯彻落实中央关于党风廉政和作风建设的有关要求，按照国务院廉政工作会议的有关部署，着力抓好行业作风整治，切实解决侵害人民群众健康权益的突出问题，深入推进党风廉政和行业作风建设，为“健康中国”建设和深化医改提供坚强保证。

       据悉，会议还通报了近期查处的全国卫生健康系统部分典型行风案例，对全行业进行了警示教育。

 重大腐败案件令人瞠目

       为什么两大部门会“突然”选择召开视频会及发布会，并分别开展专项整治行动呢？笔者以为，显然与近期的一些“案件”不无关系。而这些，应该给各级卫生行政部门和各级各类医疗机构敲响一记重锤。

       最近，全国卫生健康系统发生了一些影响重大的腐败案件，特别是辽宁沈阳两家医保定点医院，利用“假病人、假诊断、空病房”，骗取国家医保资金。手法之大胆，令人瞠目，引发舆论强烈关注。

       据初步调查，自2017年以来，两家医院先后以合法医院为养护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。截至11月19日18时，专案组已依法传唤相关人员242名，经审查后，依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。决定立即停止两家医院的医保网络运行，冻结医保款项共计1992万元。

       公安机关调查发现，沈阳市医保服务中心两位工作人员，还存在着帮助涉事医院隐瞒真相、逃避检查等问题。

       沈阳市人社局通报称，近两年来，医保部门曾先后15次到两家医院进行检查，发现患者挂床、出入院标准不够等违规问题，累计追回医保基金771618元，但仍然发生了这次更为严重的“骗保”事件。也充分暴露出，有关职能部门在医保基金运行监管上，还存在失职、失察、失责的问题。

       目前，当地纪委监委也已经进驻两家医院和沈阳市医保中心、卫计委，重点对监管部门与涉事医院是否存在利益输送和充当保护伞等问题，进行深挖彻查。

 注意！四大整治重点来了

       基于以上信源所“反映”出来的问题，笔者分析认为，未来数月，卫生健康行业作风专项行动将有四大整治重点。

       一、医疗保险定点或协议医疗机构及其工作人员，特别是民营医院、药店，是否存在骗保或涉嫌骗保行为？管理人员是否纵容或教唆或指示、鼓励工作人员与患者合谋骗取医保基金？

       二、医疗保险经办机构及其工作人员是否存在有意或无意的给骗取医疗保险基金开了绿灯？甚或与患者、医保定点机构合谋骗取医保基金？

       三、医疗保险管理部门是否存在失察、失管，甚或放任医疗机构骗取医保基金？

       四、卫生行政部门是否对医疗机构“假病人、假诊断、空病房”现象一无所知？对类似严重违背医疗常规的现象是知而不管？从而导致“肆无忌惮”长期存在。

       而作为医疗健康行业的机构和相关工作人员，应该特别注意防止各种可能涉嫌骗保的行为，包括：

       通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。