银河娱乐网页版网页版 基药目录 究竟是“人参果”还是“还魂丹”？

       风水轮流转，今天到我家！

       本来不被看好的基药目录，却上演了一个360度大反转，神奇逆袭。

       10月11日，国务院办公厅公布《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》（国办发〔2019〕47号，以下简称《意见》），《意见》对基药的配备使用提出了“1+X”的相关要求，即逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式，优化和规范用药结构。

       霎时间，基药目录又仿佛从下里巴人成了阳春白雪，对医药人来说，进了基药目录就相当于一只脚跨进了装满黄金万两的宫殿。

       但问题是，进了基药就只等着数钱？进了基药就只等着盛宴狂欢？

       基药目录，究竟是一个长生不老的“人参果”还是一粒强脑补肾的“还魂丹”？

       一

       首先要面对的一个现实是，基层医疗机构的补偿机制问题。

       根据国家卫生健康委员会统计信息中心数据统计，截至2019年9月底，基层医疗卫生机构95.4万个，其中：社区卫生服务中心(站)3.5万个，乡镇卫生院3.6万个，村卫生室62.1万个，诊所(医务室)23.8万个。

       除了官方数据之外，据不完全统计，全国还有44万药店，140多万基层医生，对应的7亿城市社区居民，6亿农村、乡镇居民。这一系列数据，是我国基层医疗的理论市场基础。

       一边是国家政策对分级诊疗的大力支持，各路企业招兵买马摩拳擦掌，准备在基层大展拳脚；一边却又是基层医疗人才青黄不接，设备陈旧，诊疗水平低下，大众就医习惯难以改变。

       《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2016年，乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.7%，所占比重比上年下降0.2个百分点。同年的入院人数中，医院有17528万人，占77.1％，基层医疗卫生机构4165万人，仅占18.3％——金字塔的塔顶越来越大，三甲医院的资源和患者越来越集中，虹吸效应越来越严重。

       再加之部分基层医疗机构在实行零差率销售之后，补偿机制一直跟不上基药制度的推进。于是，有些地方基层医生对基层医疗的热情从“热情似火”降至了“无情冰点”。

       如何实现优质医疗卫生资源的有序下沉？

       在基层用药量可能大幅增长的前提下，基层医药流通问题如何解决？

       从上到下，方方面面，其实想了很多办法，出了很多主意。

       像政府加大投入、药品零差价销售、增加药事服务费，开放医生多点执业，包括医联体、医疗集团的组建，医保异地结算的节奏加快，均助力了公立医院改革的发展。

       但，民众充满期待的公立医院改革，据有关方面梳理，并没有想象中推进的那么快。

       ——2012年6月20日，深圳正式启动公立医院改革。——2013年1月5日，上海启动公立医院改革。

       ——2017年1月1日，深圳正式执行了降检查费、增诊疗费的价格改革。

       此时距离有关方面出台的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》已经过去8年。

       由此可见，2009年医改开始以来，公立医院改革的一个核心——法人治理结构改革较慢，主要是对其概念没有明确定义，对内容没有清楚的说明。有的地方卫生计生部门在内部设一个机构来管理公立医院，名义上是法人治理结构改革，但很可能换汤不换药。

       但与此相伴的是，一系列城镇人口增长的迫切需求。

       ——中国城镇人口占比持续快速增长，2004年城镇人口占比仅为41.7%，到2013年，该数字已经增长到53.7%，而国家城镇化率的目标是到2030年达到70%。

       ——“城镇化高速发展意味着城市的边际需要不断扩张，各类“新区”将不断涌现，流动人口将持续增加，这就导致社区医疗服务存在巨大缺口，身体一有问题，人们还是涌向大医院”。

       都说医改进入了深水区。但谁也没想到，仅公立医院改革这一项工作就在“深水区”一呆就呆了七八年，石头摸没摸着不好说，估计差不多被水淹了个够呛。

       这正是：医改风云路，血泪伴征途！

       “公立医院法人治理结构改革实质是政府权力下放给医院，医院在人财物上真正有独立自主的决策权。但仅仅依靠政府放权并不代表一切问题都解决了，政府、医院、医生都要适应新的权力架构，都需要在实践中学习”。

       简而言之，如果此项改革尤其是基层医疗机构补偿机制速度不能明显加快的话，医院及医生积极性还是难以提高，基药市场仍然会充满变数。

       也就是说，以药养医的模式仍然会有空间，基药政策究竟能否100%在基层执行仍有不确定性。

       基层是否还会出现抵触、观望，既拉又打之后再心不甘情不愿地用基药的情况？

       这些都是进入基药必须要考虑的问题。

       二

       如果进了基药，各位老板，是否考虑清楚如何运作了？

       2013年3月，当时的新版国家基本药物目录正式公布。同年，强调“回头看、从严增补”而截至2014年3月底，有9个省市在国家新版基药目录上增补了200多个品种。地方基药增补最大的特点，笔者总结为三条，分别是：“金蝉脱壳”、“江湖自嗨”、“独树一帜”。金蝉脱壳，即各地基药增补目录普遍换一个说法，不再用“基本药物目录”一称，取而代之的，是“基本用药目录”、“常用药目录”、“补充用药目录”、“代购目录”、“日常采购目录”……江湖自嗨，即在国家制定基药目录并要求原则上不再增补后，各地仍然要结合“自身特点”，操刀增补成百上千个品规的增补目录。同时，在指导医院用药方面，要求各个等级强行配置基药使用比例，用行政指令要求各级医院扩大基本药物的销售占比，以达到扼制大处方和过度用药的目标。

       独权一职，即各省份增补品种的重叠率低。原因，你懂的！

       当时基药增补目录的关键词就是独家、大品种、中成药，是各地解决以往问题和满足当地用药需求的最佳方案，是体现行政努力解决问题和市场利益追求的平衡产物。

       作为政策性产品也是结构性产品的基药，当时印证了互联网风口上的一句流行语：站在风口上，猪都会飞！

       为了抢夺基药，代理商、商业公司纷纷投掷大手笔，基药大品种的代理条件也随之水涨船高。巨量的保证金和首提货物，是基药代理的条件和谈判最核心的部件，在此基础上，可以不问市场容量不问市场结构不问销售策略。

       但事实又是怎样？

       首先，企业要了解自身的定位，一是基于自身的认识，自己定位于哪个细分市场，你的资源和定位目标之间有什么差距或存在什么问题？

       二是这些问题的解决办法是什么？在解决问题的过程中，基药这个因素能否为你实现目标带来正向推动作用？

       最关键的是，你对基药品种自身有多少了解？

       如何研判基药的市场前景？

       仅仅是有基药的光环吗？

       对基药是否有一整套的产品推广策略？

       市场代理商、商业公司又有什么样的支持和服务？

       基药在其治疗领域里又是否具备相应的竞争资源？

       如果什么也没有，就是单纯地占个坑，想进基药目录，那又何必呢？！

       最为关键的是，伴随而来的是新一轮的带量采购。这种降价大杀器，基本上将专属用量大的过评品种与基药，企业是否又做好了充分的思想准备应对？

       最为要命的是，监管链条将延生到医生处方。虽然具有基药身份，但如果策略没有想好，仍然想用大吃大喝的手法进行春秋笔绘，估计又将是死路一条。

       三

       2017年，广东省卫生计生委出台了一个《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，大胆颠覆了医改以来一直不遗余力推行了多年的“基本药物制度”。

       这份文件的出台，是在2014年国家卫计委印发了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》的背景下，尤其是在各省陆续出台相关政策，支持基层医疗机构采购非基药的环境下，在广东城乡医保合拢为一的大背景下，作出的一项决策。

       这样一个事实很清楚，多年来基层常用药品的范围早已超越了国家基本药物目录。21世纪的中国经济与社会发展水平已经位列中等偏上收入国家（世界银行的分组标准为人均GDP在4,126至12,735美元之间，中国2015年人均GDP已达7,900美元左右），必然产生多元化的医疗需求。而人口老龄化亦促成了医疗需求的增长。

       2018年3月13日，国务院大部制改革方案出炉。根据方案，组建国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会，组建国家医疗保障局；组建国家市场监督管理总局，单独组建国家药品监督管理局，不再保留国家食品药品监督管理总局。但就是在这样的背景下，2018年10月25日，新版国家基药目录（685）正式公布。这意味着，中国仍将维持基本药物目录、基本医保目录的“双目录”局面。国家医保局被要求“接棒”基本药物目录的支付衔接工作。

       新版基药目录的出台，引发了业内一片赞叹、惋惜、淡定、惊喜、狂欢、失落、悲伤。

       与2009版、2012版基药目录相比，2018版公布的基药配套文件——基药1+X的配套措施，直到2019年才姗姗来迟。

       措施特别强调了“配备”字眼。“配备”是第一步，因为“配备”并不代表着“使用”。但凡事只有先“配备”到位再能规定“使用”。

       但近日，江苏省卫健委印发了《江苏省实施国家基本药物制度综合试点工作方案》的通知。《方案》表示将选择南京溧水区、无锡江阴市、徐州邳州市、南通启东市、连云港赣榆区、扬州仪征市等6个地区开展实施国家基本药物制度省级综合试点。

       此次的试点工作旨在推广基药“1+X”模式，要求建立基本药物优先使用的奖励机制。各级医疗卫生机构根据自身功能定位和疾病诊疗需求，合理配备使用基本药物，配备使用基本药物的产品数和金额数在《省卫生健康委关于进一步加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理的通知》(苏卫药政[2019]4号)规定的基础上，每年提高5-10个百分点，最终实现基层医疗卫生机构、二级综合医院和中医院、三级综合医院和中医院配备使用基本药物产品和金额占比均分别不低于90%，80%，60%。除了江苏之外，辽宁、浙江也下发了相关文件，但更多的省份执行配套政策仍然不见踪影。

       另外，2020年，各省新一轮药品带量采购中，首先在采购目录的制定过程中，会将新版国家基药目录纳入已是板上钉钉。从整体的招标采购趋势来看，招采组织方一方面把过评品种价格降下来，实现控费替代，一方面把基药配备地位提上去，实现供应保障。

       对基药目前最大的挑战是，就算进入采购目录，由于自身竞争力的不足，也一定会淡化在公立医疗机构的竞争力。随着DRGS的快速推广，无疑，产品市场开发将越来越有难度。

       政策对于基药是“成也萧何败萧何”。政策利好执行到位，一切都好说，怕就怕不确定性的因素实在是太多。

       由此可见，对企业来说，从竞争国家基药目录将拼得头破血流，再焦急地等待各地基药配套措施以及带量采购招标方案，然后招标时遭遇可以预见的血拼或砍价，中标目录出来，已经是伤痕累累。还得提心吊胆防着处方使用与基层回款问题，以上环节任何一个点出问题都可能导致大问题。

       进了基药固然可喜，没进基药也不要失望。品种的好坏并非单单看是否是基药是否是独家，不能忘记治疗效果、市场容量、销售策略等基本的前提才是关键。

       对各位老板来说，有了方向，才能发力，否则，一动不如一静，不如谋定而后动。

       结尾

       2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组正式印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》（国医改发〔2019〕3号），《若干政策措施》在总结提炼地方经验的基础上，进一步明确了集中采购的方向，明确了“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，有利于指导各地进一步提高认识，坚定深化医改的信心和决心，有利于进一步推动重点领域和关键环节的改革破冰前行。

       这份文件，有一丝无奈，但无奈的背后是一份坚韧的决心与攻坚克难的决绝，“满足人民群众的基本医疗需求，兼顾效率与公平”，是使命，更是担当。

       带量采购压缩利润空间，基药制度压缩使用空间，医保支付制约支付空间，未来的药品价格管理政策压缩调整空间，正在研究的公立医院购销领域构建诚信体系和惩戒体系又会规制行为空间。

       存量出清的背景下，微利时代来了。

       兜基本、保基础的基药目录，只能发挥它有限的作用，它既不是一枚长生不老的“人参果”，也不是一粒强脑补肾的“还魂丹！”产品为王的时代里，最终能够把握命运的，还是企业自己。

参考文献：

1、基层医疗的“冰与火之歌”，谁来破局？张岩

2、医改正传（上）：人民对市场化说不！稿王

3、基药面临的政策性风险分析 点苍鹤