自从公立医院实行“药品零加成”以来，药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利等行为屡见不鲜。慈溪市人民医院又出新招，将药品集中配送权挂牌有偿出让，通过这种方式垄断药品配送权，并通过强制返点来“向生产企业要利润”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民医院发布一条名为“慈溪市人民医院药房药品集中配送权挂牌出让”的公告。公告表示，将对市人民医院药房药品集中配送权进行公开挂牌出让，包括市人民医院下辖药房国产药品、进口合资药品、国产抗菌药物、国产大输液及国产生物制品的配送权。

       挂牌截止时间为今天（7月30日）下午4:30，药品集中配送权从2018年9月1日起。配送年限为3年。

       本次挂牌出让按照“价高者得”的原则确定竞得人。所谓“价高者”是指竞得人需要在药品集中配送权期间，以出让方（即慈溪市人民医院）当年药品销售总额的上缴比例区间内上缴百分比，百分比越高者越有机会赢得此药品配送权。慈溪市人民医院按照药品种类预先设定“有效报价百分比”，其中，又以国产抗菌药物、国产药品、国产大输液这类竞争比较激烈的产品的百分比。达35%。

       慈溪市人民医院属于三级乙等医院。根据慈溪市人民医院的介绍，2017年该院西药收入3.3亿元。这意味着这块3.3亿元的蛋糕将交给一家药品流通公司。但公告中并未写明此百分比和保证金要具体上缴给谁，也未写明此比例参考何处、具体如何确定。

       E药经理人以“某流通企业”的身份致电慈溪市人民医院药剂科主任办公室，对方负责人表示“这钱肯定是要上交给医院的”。至于为何要出让药品配送权，对方表示“这项招投标信息是通过政府网站公布，是政府允许的，属于政府行为。”

       实际上，自从公立医院实行“药品零加成”以来，药房变成医院的成本而非盈利点，医院利益受损，药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利等行为屡见不鲜。慈溪市人民医院又出新招，将药品集中配送权挂牌有偿出让，通过这种方式垄断药品配送权，并通过强制返点来“向生产企业要利润”。

       据E药经理人了解到的信息，浙江省医药行业协会已经与各家药品流通企业协商“不竞标”，据悉，目前已经竞标的两家流通企业也准备撤标。浙江省医药行业协会也已经向有关政府部门提出了交涉，拟根据交涉结果采取进一步行动。

       但这种新型“变相”二次议价行为能否因此而停止？

       1 合不合规？

       E药经理人今日收到浙江省医药行业协会的一份名为“医院无权擅自出让药品配送权”的文件，其认为，慈溪市人民医院此举是“变本加厉、登峰造极”。

       “医院不对真正价格虚高的药品采取措施，却仍然利用医药不分的垄断地位对价格不一定虚高的竞争性药品下手，已经采用了唯低价是取、二次议价、药房托管、配送商遴选、药品货款拖欠等公开措施，和返点返利、回扣贿赂等半公开、不公开措施，而这次竟又想出了药品集中配送权挂牌有偿出让的新招！难道药品企业真是掘不尽的金矿？”

       据E药经理人向浙江省医药行业协会了解，实际上，这里达35%的“年销售总额上缴百分比”最终会由药品生产企业承担。假如某产品要上缴35%的“返点”，则配送商会要求生产企业降价35%，从而将返点空间“挤”出来。

       集中配送权出让前：A企业仿制药在招标中的中标价格为100元，则终端价为100元，在配送过程中，制药企业需要向流通付5元的配送费，即以95元的价格发给流通企业。

       集中配送权出让后：同样是A企业的仿制药，中标价为100元，按照新规，流通企业最终要按照35%比例上缴，即该产品进入到医院后，流通企业需要给医院35元，而这笔钱从何而来？工业企业除了需要给流通企业5元的配送费之外，还需要额外加35元的上缴费用，即最终，上游工业企业只能将该产品以60元出售给流通企业。

       而国产药品、国产抗菌药、国产大输液由于生产企业较多、品种竞争激烈，再加上药品配送权将被一家流通企业垄断，生产企业为了保住医院销售权，必将答应降价。在激烈的竞争态势下，最终的结果有可能是按天花板取上缴百分比。

       国产生物制品和进口合资药品则多为独家、临床必需品种，有一定的议价权，因此上缴百分比，为10%。

       浙江省医药行业协会认为，慈溪市人民医院此举的合规性有待商榷。

       首先，商品配送权应该是商品买卖双方的共同权利。《中华人民共和国合同法》第三条规定：“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。”第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”医院的公告明显和这两条不符。

       其次，2017年7月18日，浙江省药械采购中心发布《关于调整公立医疗机构在线交易产品配送关系的公告》。其中表示“药品生产企业通过浙江省药械采购平台自主选择一定数量的合格药品配送企业，承担本企业在线交易产品……的配送责任。鼓励生产企业自行配送。”明确把药品配送商的选择权交给了药品生产企业。同时以第一责任人的名义，把协调、督促配送企业的责任和配送途中的连带责任交给了药品生产企业，这是对医院的保护。但慈溪市人民医院的公告单方发文规定自己行使配送商选择权，剥夺了药品生产企业的自行配送权。而医院是不是愿意承担药品配送途中发生意外的连带责任？这一点也无法回答。

       2“以药养医”与“药品短缺”

       在中国医药市场，公立医院一直处于垄断和强势地位，医药企业处于相对弱势的地位。这则公告能够出台并得到政府的默许，也是因为公立医院一贯的强势地位。浙江省医药行业协会认为，医院将药品配送权挂牌拍卖、强制规定配送商返点，并使其向药品生产企业要利润，本质仍是利用垄断地位“以药养医”，是只顾自身利益、不顾法律政策规定和社会公平，对药品企业予取予求的行为，属于非法占有他人权利。

       此外，国家早就明确要破除以药养医，十九大更是进一步要求“全面取消以药养医”，甚至推出了有财政补贴和医疗费用提升为做置换的药品零差率，来达到全面取消以药养医的目标。此举显然也是背离了十九大路线，加剧“以药养医”。

       随着国家基本药物逐步实行全省统一招标采购，总体来看，降价仍然是各种药品招标方式的大趋势。在该趋势下，药品费用尤其是竞争激烈的国产药品、抗生素、大输液产品本就一降再降，接近成本价，慈溪市人民医院此举要求药品生产企业进一步降价，必会给很多生产企业带来较大的压力。

       浙江省医药行业协会认为，以如此高的额度向医院上缴“返点”，也会增加药品成本，这必然会带来两个后果：其一是提升保利润，最终会由患者和医保买单；其二是转嫁到药品生产企业，压缩利润保价格，这会推升成本接近甚至超过售价，使一个产品无法维持生产而退出市场，造成药品短缺。

       3 “药品零加成”后遗症？

       药品零加成之后，医院依靠药品获取盈利的途径被切断。对于医院而言，药房由于需要运营、管理等变成了成本而非盈利点。在这种情况下，虽然政策推出以财政补贴和提升医疗费用的方式增加医院收入，但显然，公立医院依然不愿意放弃这块大蛋糕。

       在前几年，取消药品加成之后，全国很多省份的公立医院开始自办院外药房，患者开具的药品处方能直接传到药房，凭处方购药。而由于这些药房具备独立法人资格，且多是医院全额出资或医院参股投资，最终的利益会回流至医院，后者通过此种方式获取利益，弥补药品零加成之后的利益损失。

       2017年7月，浙江省政府办公厅发布《浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点任务》，明确加强对公立医院自办药房的整治，取消公立医院院外自办药房，这又切断了医院获取利益的一条路。但一方面院外药房并未被完全取消，另一方面新的利益输送形式又不断滋生出来。

       据E药经理人此前的报道，山东省自山东大学齐鲁医院自设全资孙公司济南爱心卓尔医药有限公司作为药品配送独家供应商、并强制向上游商业公司要求5%的利润空间之后，医院自建商业公司在山东被“群起而效仿”，多家院办商业公司顿时成为诸多大型医院的生财之道。如今看来，这种形式又被另一种新的形式所替代。

       实际上，现行的药品招标采购规则已经为医院“二次议价”提供了空间。清华大学医疗健康研究中心客座教授耿鸿武曾这样分析药品招标采购的趋势：带量采购成常态，市级、医联体议价等多种方式呈现。而“带量采购”、“量价挂钩”其实就是二次议价的另一种表述。国务院《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。这也意味着试点城市均可以自主招标并进行“二次议价”。

       “药品零加成”、药占比等粗暴的政策本意是促进医药分家、切断以药养医、减少医生回扣、降低虚高药价，多年来，围绕这些概念进行的医改一直乏善可陈。处于垄断和强势地位的公立医院，仍然能够轻而易举地以各种隐秘的方式向上游企业要利润。