近日，国家卫健委统计信息中心发布2020上半年全国医疗服务情况，出现诊疗人次、出院人次、床位使用率“三下降”；全国二级以上公立医院，次均门诊费用和人均住院费用超过“两位数字增长”。2020年1-6月，医院病床使用率为68.4%，同比下降17.5个百分点；社区卫生服务中心为42.5%，同比下降11.1个百分点；乡镇卫生院为51.4%，同比下降11.6个百分点。

       受新冠肺炎疫情影响，医疗行业整体收入下降，公立医院与民营医院、二级以上公立医院与基层医院的竞争态势更趋激烈。即便上述医疗卫生机构有医联体、医共体试点体系中仍有合作的努力，但民营医院、基层医院要想彻底、持续向好发展，“打铁还需自身硬”。

       本文，我们借由“先看病后付费”这一最近又见报端的医疗服务创新行为，做些策略讨论。

       “先看病后付费”十年不见起色

       “先看病后付费”这一制度模式始于济宁市兖州中医院，而这一模式创立的初衷并无“公益”因素，而是这家医院为了摆脱经营困境采取的市场营销措施。在这一模式下，患者在办住院手续时不用先交住院押金，只要将医保证、身份证或户口本复印件交给住院处，签订《住院治疗费用结算协议书》后就能住院治疗了。实在交不起住院费的患者，可与医院签协议在两年内分期或最终一次性付清医疗费。2010年，兖州市中医院全年收入4600万元，2011年几乎翻番，突破了9000万元。2011年底，兖州市中医院的门诊量较往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500张床位爆满。自2011年下半年以来，河北、河南、山东等多地先后推行了“先看病后付费”制度试点，绝大多数是县级以下及县级的基层医院，而鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策。

       主要困难包括但不限于：一是罹患重特大疾病、异地就医的参保患者，患者自付金额不好控制；二是县级以上医院的医保报销比例相对较低，患者自付金额不好控制；三是社会诚信制度、自然人信用档案的建设还不完善；四是个别医院、地区开展的试点，往往在单打独斗、缺少支持以后黯然萎缩；五是以人民为中心、以健康为中心、以患者为中心的原则，在当时还没有清晰确立。

       凡此种种，使我们一度认为“先看病后付费”理论上可以有，现实做起来到处都是风险，很可能做了不如不做。毕竟这种模式的好处也有限：一是节省患者的就医时间，略去一些中间的缴费环节；二是提早患者接受治疗的时间，“先救治后收费”；三是解决贫困人口大病治疗的经济可及，直接完成三重保障“一站式结算”。还潜藏缺点和风险：相关医院如过度治疗则更加方便作案。

       “信用+保险”的模式带来新意

       “据北京日报报道，北京市石景山区的北京大学首钢医院正式启用“先诊疗后付费”的“信用就医”模式，“信用就医”引入了信用承诺和保险机制，免除了患者在挂号、检查、检验、取药等环节反复排队缴费的烦恼，未来还将开通住院押金垫付。

       此前，据《钱江晚报》报道，大年初一，宁波一家三甲医院连夜救治一名高危产妇，成功保住了大人和孩子；结果5天之后病人跑了，欠下2万多元的医药费。根据医院规定，欠费的20％要由科室承担，几位医生平摊了4000多块钱的医药费。”

       对比这两个案例，就更明白“先看病后付费”模式十年没有起色的现实原因。以兖州中医院为代表的早期模式，当时、当地的生态场景里除了社会医疗保险制度，缺少商业保险工具的支持，比如：商业健康保险、信用保险、医疗责任保险等的支持。

       在上面提到的“信用+保险”模式中，医院、相关患者、承保机构之间形成生态、利益上的共赢，并且有可能保证不损害社会医疗保险制度、医院、相关参保患者的利益。这与社会医保基金甘愿采纳医保总额预付制的支付改革方向，是类似的道理。

       我们向着重强调一下“信用+保险”模式的承保机构能因此得到什么？一方面，保险公司与相关医院、患者，与相关信息系统、工具应用拉近了距离，提高市场渗透率、影响力；另一方面，保险公司开展信用保险、综合金融，对接重特大疾病贷款。

       类如中国平安综合金融服务的三级跳：从资本驱动、到“金融+可及”渠道、再到“金融+生态”的战略意图，保险公司自身及其周边生态应该认识到：在健康中国背景下，“患者有其医”的可行必要性，商保与医保衔接，除了病种，还可按费用。

       “目前，患者可通过微信公众号、医院自助机申请在该医院使用“信用就医”服务。通过申请后，患者可以“一次就诊一次缴费”，免除在挂号、检查、检验、取药等环节排队缴费。

       通过人脸识别、大数据分析技术，患者的“信用就医”申请可实现秒级审批。患者完成医保费用结算即可离院，个人自付金额在48小时内通过手机支付即可，还可查询医疗费用。”

       具体举例说明：基于人脸识别、信用数据、大数据分析技术等，具有综合金融平台的健康保险公司除了按部就班探索商业医疗保险业务，还可以探索个人或家庭医疗信贷业务。这类信贷业务兼具营利性、公益性，支持患者更早、更多享受医保待遇，支援重特大疾病治疗。

       “先看病后付费”最新适用条件

       一是在民营医院、基层医院最适用。这些医院采取“信用+保险”支持的“先看病后付费”模式，优势有：第一，这些医院普遍已经出现住院床位过剩、闲置过高的境遇；第二，这些医院受新医改深化进行的不利或有利影响，但总处于被动地位；第三，这些医院按人头、按人次或按项目收费的单笔金额相对有限，逃单风险相对小；第四，这些医院总数庞大，竞争特异性小，亟待能够利用服务标签脱颖而出；第五，这些医院的探索实效很快被相同处境的竞争者复制，可能拉动分级诊疗快速推进，而二级以上公立医院的自身动力往往尾大不掉。

       二是不仅在门诊，在住院部也适用。先说门诊方面，三级公立医院受住院DRG支付改革影响，有做大门诊业务量、互联网医疗业务量的主观意愿，因此不排除在一些信息基础条件好、信用保险产品渗透好的城市，三甲医院也会探索“信用+保险”、“信用+医保”等支持下的“先看病后付费”模式。再说住院方面，第一，贫困人口可能享受健康扶贫政策，在一些地方被允许县域内“先看病后付费”；第二，一些医院可以在“信用+保险”模式下将“先看病后付费”改为“先看病、过程分段后付费”，既减小风险，又使患病群众享受到一定实惠。

       需要澄清的是，“先看病后付费”必然不是免费医疗。但是，后付费或过程分段后付费的表现形式，有助于拉动医疗卫生机构之间的服务竞争、意识更新，有助于在现阶段国情条件下探索医疗、医保支付的收付费改革，有助于从多层次医疗保障走向高能效社会大健康生态。