1月28日消息，国务院办公厅日前印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（以下简称《意见》），明确药品范围：按照保基本、保临床的原则，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，做到应采尽采。

       《意见》从宏观角度规范了国家层面的药品集中采购的总体行为，定义了覆盖范围、采购规则保障措施、以及配套政策等。这份文件对未来医药行业将产生哪些影响？引伸出了哪些问题？

       这意味着，未来集中采购将会随着一致性评价药物数量的增加而自动触发。对于仿制药生产厂家较多的品种来说，谁先通过一致性评价，谁就可以抢先一步占领市场；而对于仿制药生产厂家较少（1-3家）的品种来说，似乎通过一致性评价并不会带来更多的收益，毕竟如果大家都不去做一致性评价，尚可以维护当前的利润及份额，一旦通过集采，份额有可能可以保障，但是利润大概率是保不住了。由此，竞争不充分的品种厂家，通过一致性评价的积极性也将受到影响。

       但是，国家为了避免以上现象的出现，在《意见》中第七条明确指出： 对一致性评价尚未覆盖的药品品种，要明确采购质量要求，探索建立基于大数据的临床使用综合评价体系，同通用名药品分组原则上不超过2个。

       由此可见，国家并没有漏掉未过一致性评价的品种集采。此前，在各地方探索非一致性评价品种的集采行为，也体现出来国家降低药价的决心。在这样的大环境下，艾美达认为，在同一治疗领域内的同类竞品（非同通用名）中，未通过一致性评价的品种集采中标价，必然低于已通过一致性评价品种的中标价。

       对于企业来说，到底是用一致性评价的“门票”换取低利润的市场份额，还是“死扛到底”，用不确定是否达到质量标准的仿制药换取“地板价”？企业一定要经过深思熟虑，在未来，生产成本压力将进一步加大。

       国家集中带量采购并未把眼界只放到同通用名仿制药品种的价格厮杀上，在《意见》中第七条明确：探索对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购。业内有观点认为：这一出发点更多面向的是采购规则不太清晰的中成药。但是另一方面来看，此前仿制药生产企业或销售企业还可睁一只眼闭一只眼，只看同通用名品种竞争情况，大家貌似相安无事的在自己的地盘上竞争。若这一条政策逐步落地试点并推广开来，同一适应症的不同通用名药品，将在整个治疗领域内进行价格厮杀，届时，临床疗效或将成为其唯一的谈判筹码。“混战”将一触即发。

       说完采购规则，下面就要说完善配套政策了。

       在《意见》中，第十三条规定：改进结算方式。医疗机构应承担采购结算主体责任，按采购合同与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。

       理想很丰满，现实很骨感。在医疗机构作为采购结算主体的情况下，是否及时回款基本上靠医院的“良心”。所谓采购合同中，明确逾期未付款有万分之N的违约金，到实际执行时，真逾期后，谁能张口向医院要出来这逾期违约金？若违约金都无法保障，回款又能如何保障？

       2019年，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》中提到：各省（区、市）对本地区各地市支付药品货款情况定期排名并以适当方式公开；对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，定期在全省范围内通报批评。

       “无正当理由……”在财务从不公开的中国公立医院，正当理由应该很好找吧？况且全省范围内通报批评，支付货款的震慑力足够强吗？

       另一方面，按现行结算机制，医院需先行垫付药品费用，定期结算，等待医保回款。在《意见》中第十三条规定，在医保基金总额预算基础上，建立药品集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构，之后按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。

       若医保基金执行对医院带量采购药品专项预付，届时，部分医院是否还会有合理理由拖欠尾款？再往前推进一步，若实现了医保基金与医药企业直接结算，省去了医院在其中的费用周转，也就省去了暗箱操作空间，医药分家指日可待。

       此外，如果实现了医保与企业直接结算，那因带量采购节约的资金还会经过医院吗？还是医保与企业结算完毕后，再把结余返给医疗机构？《意见》第十五条规定：完善对医疗机构的激励机制。对因集中带量采购节约的医保资金，按照相关规定给予医疗机构结余留用激励。在集中带量采购覆盖的药品品种多、金额大、涉及医疗机构多的情况下，要开展医疗服务价格动态调整评估，符合条件的及时调整医疗服务价格。定点医疗机构应完善内部考核办法和薪酬机制，促进临床医师和药学人员合理用药，鼓励优先使用中选产品。

       药品价格大幅下降后，要开展医疗服务价格动态调整评估。我们需要明确的是：带量采购的这些品种，能为多少患者节约多少医疗费用？毕竟医疗服务价格是面向所有患者人群，而带量采购的品种，有多少比例的患者可以受益？切莫按下了葫芦起来了七八个瓢。莫忘医疗行业改革初心：降低患者医疗费用，而不是降低患者医药费用。

       至于第十六条完善药品集中采购平台功能，第十七条健全联盟采购机制，看到了政府强有力的手，希望不要变成另一种“权力寻租”。