日前，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南（下简称“新指南”）在ACC 2019年会现场正式发布。

       早在2008年，美国就宣布已经开始撰写第2版心血管疾病一级预防指南，今年新指南终于得以公布,它是迄今的一部全面、新颖的心血管疾病一级预防指南。

       新指南复习了大量最新临床研究、流行病学研究、各种人群的观察性资料等，使其各项推荐条款都有比较充分的循证医学证据。

       总体上，新指南涉及了心血管疾病一级预防的各个方面，包括了生活方式改良如饮食、运动等，包括了各种危险因素如血压、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。

       虽然新指南在心血管疾病一级预防中有诸多推荐，但相对弱化了阿司匹林的地位。在会议现场，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟解读了新指南的总体概况以及对阿司匹林在心血管疾病一级预防中应用的看法。

       预防心血管病，近几十年贡献不少

       早年间，对于阿司匹林一级预防试验的总体结论是获益大于风险。当时人群的心血管预防水平相对较差，没有他汀，吸烟率较高，也缺乏新的血压、血脂管理理念，阿司匹林在一级预防中发挥了非常重要的作用。

       至少在过去几十年中，美国心血管疾病致死率的不断下降，是与预防性使用阿司匹林有密切关系的，因此美国一直比较支持阿司匹林用于一级预防。

       很多年前，美国各心脏学会（ACC/AHA）、美国糖尿病学会（ADA）以及其他各种学术组织，甚至包括美国最权威的学术机构——美国预防服务工作组（USPSTF）等都曾多次发表各种指南或共识，来推进阿司匹林用于不同人群的心血管病一级预防，后来还扩展到预防结直肠癌。

       如何取舍，重在获益情况

       虽然阿司匹林在预防心血管方面有所建树，但出血的问题一直备受关注。

       有些欧洲专家，从来就不看好阿司匹林一级预防。随着心血管疾病总体预防水平在欧美国家的不断提高，尤其是他汀类药物的普遍应用，使各类人群的心血管风险水平不断下降，这导致阿司匹林一级预防的获益-风险比较前缩小。

       在此基础上，在一些较新的试验中，尤其是去年发表的ARRIVE、ASCEND、ASPREE三项新的临床试验，或虽然呈现阳性结果但获益不大，或是在老年人中出现阴性结果，致使阿司匹林在一级预防的获益就相对减少，但是出血风险并没有减少，这就导致其获益-风险比不再非常有利。

       考虑到当前心血管预防措施的不断完善，人群心血管风险水平的不断下降，以及这些研究实际上纳入了心血管10年风险<10%的低危人群，出现这些结果也并不令人感到特别意外。

       在早期的研究中，阿司匹林一级预防效果相对较好。随着总体医疗环境的改善和预防水平的提高，以及他汀的广泛使用，在美国或欧洲，我们必须正视这一问题。去年的三项最新临床试验，我国的专家们开始认真反思，并全面复习相关文献，开始修改我国有关一级预防的专家共识。

       但这并不意味着阿司匹林已经不能用于一级预防，美国新指南总体上还是认为阿司匹林可用于一级预防，但在具体的做法上有所限制，主要是两点限制：

       1.70岁以上老人不用。

       2.出血风险高的患者不用，这与我国正在修订的阿司匹林一级预防专家共识不谋而合，但推荐级别有所下调，对不同人群分别是2B或2A级。

       使用需考虑本国国情

       在我国，心血管预防水平尚无法与美国相比。我们的他汀使用率比美国低很多。例如在ARRIVE研究中，美国糖尿病患者的他汀使用率高达70%。而根据我国最新流行病学调查，我国糖尿病患者，如果没有合并高脂血症，单纯糖尿病患者中的他汀使用率是0，没有一例患者使用他汀。

       在2019年刚刚发表的我国大样本流行病学调查结果更是显示，他汀在高危成人中的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，这表明我国一般人群的心血管病一级预防水平还较美国有很大差距。

       在这样的情况下，各国人群如果暴露于同样水平的危险因素下，中国人群所受到的伤害很可能远远高于美国和欧洲人群。因此，在我们尚未做好预防工作、没有广泛使用他汀进行预防的情况下，使用阿司匹林的获益-风险比或许可能相对欧美国家更好一些，当然我们也需要进行更多的研究。

       新指南中还有一点值得关注，即取消了使用阿司匹林的“准入门槛（预期10年心血管风险≥10%）”。这主要是因为近年来一些呈现中性或阴性结果的阿司匹林一级预防试验，纳入的人群实际的10年风险水平是<10%的。

       这些试验的结果，严格来说，并不能证明阿司匹林一级预防无效，但也不能说明，如果纳入人群的风险水平>10%，试验就会呈现阳性结果。但是我国的临床医师，在临床实践中习惯于有一个“抓手”，例如血压要有一个目标值、血脂达标也要有明确的数值。

       所以，筛查阿司匹林一级预防的适用人群时，我们或许还是需要将预期10年心血管风险≥10%作为一个“准入门槛”。

       总之，阿司匹林仍然是一级预防的有效措施之一，这是一种肯定；在临床实践中要严格掌握适应证，这是一种谨慎。心血管病一级预防阿司匹林还要使用，但应谨慎使用。对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的 40~70 岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d），但为2b级推荐。对于年龄＞70 岁或伴有任何出血高危因素者，则不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。

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