手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称，是针对医护人员在工作中存在的交叉感染的风险而采取的措施。中华预防医学会医院感染控制分会主任委员、中南大学湘雅医院教授吴安华接受采访时表示，院感防控的重点在于传播途径的隔绝。事实上，医务人员的手卫生便是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效和经济的方法。

       2020年5月5日，是第11个世界手卫生日。基于此，动脉网本篇文章对手卫生进行概念、相关标准和指南普及，同时也对国内外手卫生市场的发展现状、相应对策、市场容量和参与者进行了梳理。

全球手卫生的发展渊源

       手卫生的历史可以追溯至19世纪中期。

       1847年，维也纳总医院爆发产褥热流行，匈牙利妇产科医生Ignaz Semmelweis 调查发现，在一家产褥热妇女死亡率高达10%的医院，工作人员需要承担解剖尸体的教学任务，有时刚解剖完尸体便需要去帮助产妇接生。

       为此，他提出，让所有医务人员在诊疗操作前，均使用含氯的消毒水洗手。经此之后，产妇死亡率直降到了2%以下。但由于有限的科技水平、宗教信仰等多方面原因，这一发现未被当时的医学界认可，Ignaz Semmelweis 最后也郁郁而终。

       直到1867年，法国微生物学家Louis Pasteur（巴氏消毒法的发明者）发现了链球菌，Ignaz Semmelweis 的发现成果才开始被重视。随后，医学界也确定了溶血性链球菌是产褥热发生的关键致病菌，而院内的消毒缺乏和交叉感染则是该病菌的重要传播原因。“双手消毒”的观念自此进入医学。

       近年来，随着激素、免疫抑制剂、广谱抗菌药物的广泛和大量使用，出现了大量的耐药菌株和变异菌株，致使患者抗生素的选用越来越高级，用量越来越大，这也导致了全球医院感染率呈逐年上升趋势。耐药菌是导致医院交叉感染的重要原因。而WHO发布的《卫生保健中手部卫生准则》认定，手部卫生是减少卫生保健相关感染和抗菌素耐药性扩散的主要措施。

       目前，中国医院各科室发生医院感染的比例存在明显差异。ICU、血液病病房、血透室、感染科、手术室、产房、急诊室、消毒供应室是院内感染的重点关注部门。其中，ICU的感染几率普遍高于其他科室。主要原因是ICU感染环节复杂，医护人员的手在诊疗护理过程中与危重病人接触的几率最高。因此，ICU病房对感染防控的要求更为严格，其手卫生设施建设需要符合重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS/T 509）。

手卫生管理相关指南扫描

       1961年，美国开始重视手卫生，要求医务人员接触患者前后都需要用肥皂洗手，并在全球范围内率先制定并发布了相关指南。

       2004年5月，WHO成立了世界患者安全联盟，将医院感染确定为患者安全的首要挑战，并明确医务人员的双手是医院感染的重要传播途径。历年全球患者安全活动的目标都有“防止医院感染，严格执行手卫生”。也是在这一年，在非典的刺激下，原卫生部医政司领导相关部门开始着手“医务人员手卫生规范”的立项制定。下半年，我国也成立了中国患者安全联盟。

       2005年，为了呼吁全世界通过“洗手”这个简单但重要的动作加强卫生意识，以防止感染传染病，WHO将每年的10月15日确定为“全球洗手日”，号召世界各国开展用肥皂洗手的活动。特别说明，与洗手日针对民众不同，手卫生日主要指医疗机构医务人员甚至患者的手部清洁与消毒。

       鉴于卫生保健相关感染事件每年在世界范围内对数亿患者造成的重大损失和影响，在2005年-2006年间，WHO启动了主题为“清洁卫生更安全”的“全球患者安全挑战”。作为活动的一部分，WHO也发布了《世卫组织卫生保健中手部卫生准则（最新草案）》，以鼓励用简单措施预防这些感染的发生。

       “全球患者安全挑战”是世界患者安全联盟的一项核心规划，它将《世卫组织卫生保健中手部卫生准则（最新草案）》与正在开展的血液安全、注射和免疫接种安全、更安全的临床规范以及安全的水、卫生设施和废弃物处理方面的行动相结合。此活动关注的问题包括如何改进卫生保健中手部卫生的标准，以及如何协助开展成功的干预。

       2009年，WHO组织世界手卫生项目起草组通过搜寻大量循证证据，编写并经过反复修改后颁布了《手卫生技术参考手册》。该手册根据循证医学的方法并引用了大量有利的手卫生科学证据，主要应用于指导卫生保健工作者、培训者和评估者进行手卫生操作。

       同年，我国首个《医务人员手卫生规范》，历时五年终于问世，对医务人员该如何“规范洗手”做出了详细规定，希望控制高发的院内交叉感染。放眼全球，WHO也在这一年将今后每年的5月5日定为“手卫生日”。

       2011年，原卫生部颁布《三级综合医院评审标准》，医院感染控制独立成章，手卫生也成为了患者安全十大管控目标之一。2013年，原卫生部颁布的《医院等级评审标准》中也将“手卫生设施、医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性、手卫生正确性”纳入了重点管理条款，在二级医院等级评审标准中，将“3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求”作为核心条款进行管理。

       2015年，原卫计委颁布了《医院感染管理质量控制指标》，将医务人员手卫生依从率纳入监控。

全球手卫生合格标准

       如何评价手卫生的合格与否呢？我国于2009年发布的《医务人员手卫生规范》中有明确，手卫生消毒效果应达到如下要求：卫生手消毒，医务人员手表面监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2；外科手消毒；医务人员手表面监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

       2009年WHO发布的《手卫生技术参考手册》，提出了“手卫生5个时刻”的概念。介绍了手卫生的五个时刻：接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后和接触患者周围环境后。

“手卫生的5个时刻”示意图 （图片来源：手卫生技术参考手册(WHO)）

       为了保证手卫生落到实处，医疗机构应该定期进行医务人员手卫生依从性的检查、监测与反馈，其目的在于说明医务人员手卫生的依从性程度，用于评价医务人员执行手卫生的类型以及手卫生操作的质量。

       WHO的手卫生直接观察法便是通过观察医务人员在“5个手卫生时刻”的相应手卫生，用最准确的方法获取大规模手卫生依从性的数据，从而进行综合评定，相应地做出手卫生宣传、教育和培训等恰当的干预措施。

       直接观察法是WHO推荐的手卫生检查方法。直接观察法简而言之，就是设立一个观察员（受过专业培训），在日常医疗护理活动中，不告知观察对象的情况下，随机选择观察对象，观察并记录医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。但这一方法在实际过程中，会产生霍桑效应和回避效应，从而影响到数据的真实性和可靠性。

       手卫生依从率的计算方法是：手卫生依从率＝手卫生执行时机数／应执行手卫生时机数×100％。感控工作间创始人吴红曼介绍，目前全世界手卫生整体依从率在40-50%之间，我国手卫生平均依从率更低。

       手卫生的重要性已不言而喻。 但在实际的操作中，手卫生的依从性并不高，主要原因包括：

       人员因素：医务人员尚未真正认识到手卫生的规范性，错误认知“戴了手套便不用洗手”“只换手套不洗手”“洗手方法不标准”等；

       环境因素：医院洗手池分布不合理，距离太远或者常处于损坏状态；

       设施因素：洗手台未配备肥皂、洗手液、擦手纸巾或速干手消毒液等；

       工作因素：院内患者流动性大，医生工作循环周期快，庞大的工作量直接或间接地影响了医务人员的手卫生执行力；

       制度因素：医院管理层不重视，相关培训活动缺乏，医务人员手卫生习惯未养成，培训积极性不高有关。

       增加经费原因：手卫生以及环境消毒等成本因为无法收取费用，部分医疗机构从成本角度影响手消毒液购买和使用。

       此外，进行手卫生时洗手液可使皮肤角质蛋白变性，降低角质蛋白水分的含量，致使皮肤粗糙、皲裂，尤其在使用质量不佳的产品时。故洗手液对皮肤的刺激致使皮肤菌群失调也是影响医务人员手卫生依从性原因之一。

手卫生管理的具体方法

  1、 提高医护人员对手卫生的认知水平

       《中华医院感染杂志》刊登的一篇名为《医务人员医院感染认知程度及防护行为调查分析》的文章中写道，经过调查分析，80.0%医务人员能做到无菌操作前后及抢救危重患者前后洗手、抢救危重患者时戴口罩；60.0%的人能做到六步洗手法、进病房戴口罩、接触病历及患者物品后洗手。但在实际的医疗工作中，无论医师、护士还是医技检验人员均存在着不规范的操作，因此，医务人员应当提高自我保护意识，积极预防和控制医院感染。

       另外，社区医护人员普遍对职业防护及手卫生知识知晓率偏低，大多数社区医院虽然建立了医院感染管理组织机构，但管理力度仍不够。为进一步减少社区医院的感染，应进一步加强对社区医院医护人员医院感染知识的宣传、培训工作，并加大社区医院感染管理工作的力度；同时严格规范病原学送检，药敏试验的结果，可为临床诊治感染提供科学依据，同时也可作为医院遴选抗菌药物品种的基础。

       此外，医院感染的认知程度随着工龄增长普遍也会增长，工龄长的医务人员对知识掌握程度更好，表明医院感染知识的获得主要来源于上岗后的继续教育。因此医院对全院护士定期进行医院感染知识的教育培训是非常必要的，尤其是对新上岗的护士更应将医院感染教育作为岗前教育的重要课程。

       在手卫生教育中，手卫生情景教学是比较理想的手卫生教育，需要基于诊疗场景，以及基于诊疗场景的感染风险点来进行手卫生教育。不同的岗位有不同的操作点，如何进行手卫生培训并养成习惯，在这一方面，我国的医学教育和临床培训力度都还很欠缺。

       2、改善医院硬件设施，创造洗手好环境

       前文提到，洗手台等硬件设施会影响医务人员的手卫生依从性。对此，瑞士的一家高科技企业Smixin推出了一款具有专利技术的非接触式智能洗手系统，可将洗手液和水通过精密传感器自动定量输出，不仅方便了用户洗手，在WHO建议的20-30秒的洗手时间内，也能够减少90%的用水，60%的肥皂和纸巾。

       美国的自动化手卫生技术领导者Meritech也研发了一套由不锈钢制成的独立的深圆柱体自动清洁系统，在裸手或戴手套的手上，进行一个时长约12秒的全自动消毒和漂洗工作。该系统经过临床测试，并证明可去除高达95％的颗粒（0.3μ或更大）和大多数氯化钠。

       完善硬件设备也能够提高医务人员的手卫生依从性。根据《综合医院建筑设计规范》要求，手术室、产房、导管室、层流洁净病房、新生儿科、ICU、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重要部门都应配备非手触式水龙头。除此之外，医院也可在重点区域，如病床旁、病房外、治疗车、医废车等区域或移动设备上增加免水手卫生装置的数量。

       提高手卫生用品（免洗手消毒液、洗手液、肥皂等）的质量，缓解其引起的皮肤敏感，也可以提高手卫生依从性。

       3、软件辅助提高依从性

       医院手卫生规范大多是注重手卫生生物监测结果，而对于手卫生依从性的监测没有完整的规范。基于此，一批致力于用科技的力量提高手卫生依从性的国内企业出现了：

       3.1物联网技术：

       上表可见，基于物联网传感器来进行手卫生依从性管理，是信息化企业对手卫生依从性管理的主要切入点。传统的手卫生依从性监测依靠人工抽查统计或设立观察员监督，效率较低。随着医疗物联网的发展与兴起，这种需要严格流程化控制的情况得到了改善。

       物联网传感器可以有效替代人类对环境的感知能力，更加精准和实时地识别医务人员的手卫生状态，进而在各个需要执行手卫生操作的时刻，一方面通过发出警告来提醒医务人员，通过传感器接入的通信网络，自动在服务后台保存记录，作为考核依据。

       物联网解决方案执行流程：

       基于物联网的解决方案大多由智能胸卡、区域识别装置、液压识别器、物联网网关和医疗物联网平台构成。

       智能胸卡与医务人员绑定，可实现人员的关键位置识别；区域识别装置则可以激活监控范围内的胸牌，实现出入口识别、驻留识别和靠近识别；液压识别器主要用于洗手识别，采用红外感应自动出液，并通过无线信号向智能胸卡发送洗手开始信号；物联网网关用于接收智能胸卡接口的各种信号，经过处理后传送到医疗物联网平台进行分析和记录；物联网平台用于设备状态管理、科室医务人员管理、手卫生数据存储和分析等。

       3.2：持续改进手卫生质量与PDCA循环理念

       医疗机构手卫生须始终坚持，持续改善。PDCA循环又称戴明环，是非常适合手卫生的质量改进工具，它是美国质量管理学家W.Edward.Deming博士根据客观规律总结而来的，共分为计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段，是广泛用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA循环法也是JCI标准（世界公认的医疗服务标准）中最基本、最实用的管理方法之一。

       PDCA循环最重要的是将实施细节量化。采取有效实施PDCA循环后，医院通过系统分析影响手卫生依从性的各个环节，针对每个环节制定整改措施，再细化至各个科室，多部门联合检查，才能使手卫生依从性及知晓率均显著提高。

    3.3国外相关企业

       相比我国手卫生行业的发展，国外手卫生行业发展显得历史悠久：

       动脉网列举了其中比较有代表性的三家企业：

       GOJO industries

       GOJO Industries于1946年成立于俄亥俄州，其Purell洗手液是全球首款获得EcoLogo（环保标志）认证的洗手液。2015年，GOJO推出了可连接Web的PURELL SMARTLINK集成监控系统（IMS）。

       IMS是一种使用蓝牙低能耗技术的电子手部卫生监控解决方案。该系统监控皂液和消毒剂分配器的使用个数、使用次数和洗手区域出入口的次数，并且可以通过监控洗手设施和区域来计算手卫生的情况，实时捕获医务人员手部卫生事件，不需要现有的位置跟踪基础设施，同时提供了添加护士呼叫和资产跟踪等位置功能。

       IMS还提供可操作的数据、可定制的报告和专家临床支持，能够帮助减少医院感染，同时提高患者的安全性和愈后。

       Surewash

       总部位于爱尔兰的SureWash成立于2010年，基于WHO或NHS clean your hands运动所定义的手卫生技术，提供了端到端的手卫生质量管理系统。SureWash GO是是一种便携式手部卫生训练系统，使用实时摄像机来训练和测试医务人员和患者手卫生操作的规范与否，并实时在大屏幕显示给用户，提供实时反馈。

       该设备可以帮助用户学习WHO建议的六步洗手标准法并建立肌肉记忆。除此之外，它还可以识别工作人员是否“裸露肘部”，帮助用户达到手部卫生规范，降低感染风险并改善患者愈后。该设备仅重4.5千克，带有自制模具外壳和定制泡沫，应用场景可扩展至院外。

       Proventix Systems

       Proventix Systems位于美国阿拉巴马州伯明翰市，是一家专注于手部卫生合规摄入解决方案和质量改进的技术公司。Proventix的NGAGE系统是一个射频识别（RFID）网络和用户应用程序。

       该系统可以收集并向医院提供手部卫生数据，允许临床医生可视化个人手部卫生依从性，通过使用仪表板提供顶级和粒度分析。在NGAGE系统上，工作人员通过位于分发器上方的主动通信显示器，以教育和用户标识内容的形式接收个性化消息。RFID标签用于监控依从性并创建数据，这些数据被传输到中央服务器，供医院管理人员和执行人员进行审查。

结语

       在医疗专业业务协同场景中，手卫生是最全面、最基础的患者安全指标。但手卫生的工作，并不能靠监督就能做好。

       新技术和设备是推动市场持续增长的原因之一。从手卫生用品的市场来看，受到新冠疫情的影响，洗手液、消毒液等手消品的销量在2020年第一季度迎来几何式的增长。以消毒剂为例，据中商产业研究院的《2020年中国消毒剂行业市场前景研究报告》预测， 2020年受新型冠状病毒疫情影响，我国消毒剂产值增长率将显著提升，初步估测全年消毒剂产值预计突破115亿元。

       来自Frost＆Sullivan的一项分析表示，自动和手动分配器的使用，以及手卫生依从性监测技术的融入，使得2017年手卫生市场总值达到了4.469亿美元。

       归根究底，手卫生意识增强才是推动手卫生市场发展的最重要因素。意识低、缺少教育和手卫生培训，以及缺少手卫生标准等原因，是很多国家手卫生市场增长潜力的绊脚石。

       所以，手卫生的潜在市场也会因地区不同而不同。手卫生需要一段行为改变的过程，看上去简单，但在实际管理中困难重重，吴红曼表示，配套资源是严格管理的基础，而医学教育，是全员继续教育实施的关键。

       感谢感控工作间创始人吴红曼提供相关信息

     参考文章

       中华医院感染学杂志《医务人员医院感染认知程度及防护行为调查分析》

       杭州新华三计算有限公司《基于物联网传感器的手卫生依从性管理》

       《世卫组织多模式手卫生改善策略实施指南》

       《手卫生技术参考手册（WHO）》