7月28日，国际肝炎日，被业界广泛关注的国产丙肝药戈诺卫®上市。

       截至目前，中国已经批准了7种丙肝直接抗病毒疗法，1种退市，5种定价上市，却似乎有价无市，无法赢得患者。如今，唯一的国产独苗——重大新药创制资助过的药物——会打破外企垄断，把药价拉低到患者够得到的水平吗？

       笔者不愿猜想，但是，不谈价格的用药都是耍流氓。今天笔者带大家看看全球各国是怎么“应对”高价丙肝药，降低药价的。

       自从神药索非布韦2013年在美国上市以来，其超高的定价（1000美元/片）就成了医药界热议的话题。美国经济学家称吉利德收购Pharmasset（最初研发出索非布韦的企业）的举动为“一笔正在使美国破产的交易” 。随后施贵宝、艾伯维、默沙东等几家药厂上市的同类丙肝药价虽然稍低，但以索非布韦价格为标杆的基调已定。包括美国、欧洲在内的高收入国家的政府不得不用疾病严重程度来限制患者获取药物，同时在各个层面要求降低药价。

       相比而言，低收入国家的丙肝患者要获得这些昂贵的药物更是天方夜谭。他们通过与药厂协商，或被纳入原研药厂的“可及性计划”，由政府以全球统一价购买原研药物；或被纳入“自愿许可”的仿制药销售范围，从有限的几家仿制药厂购买仿制药；或者，无药可用。

       最尴尬的是中高收入国家，如一些发达国家以及像中国、巴西这类发展水平较好的经济体。它们的收入水平或不符合原研药厂“可及性计划”和“自愿许可”的准入条件，或因巨大的市场潜力而被排除在外（虽然药厂宣称“以疾病负担最重国家为优先”）。药厂按“分级定价”策略在这些国家制定利润化的价格，而民众又无法依赖政府报销全额药费，只能自掏腰包。这些国家面对药价难题，需要更大的智慧。

       坐拥近千万患者的市场，这些神药有价无市。面对价格低到尘埃里的印度仿制药，我们的药价，怎么能降下去？笔者收集了全球各国政府的“降价智慧”，希望能对中国近千万的患者用上药物有所帮助。

 全球各国都怎么做？

 1、以国家级别丙肝项目带量谈判。

       在澳大利亚、巴西、埃及和蒙古，国家治疗计划通过资源的集中调配和对相关支持系统的整体协调（如药监体系、价格谈判、联合实验室、采购和运输管理等），极大地加速了丙肝药物可及性。若我国也将开展全国范围的丙肝治疗计划，那么以价换量的优势将比任何国家都明显。

   2、集中全国或区域力量一体式采购。

       泛加拿大药物联盟（pCPA）近年来集中各省采购力量，与多家丙肝药企谈判价格，实行集体采购，但是签署了价格保密协议。加拿大一度仅能将DAA治疗于中重度肝病患者，但联合药价谈判后已扩展至轻度患者。南美四国也通过泛美健康组织（PAHO）集中采购了丙肝药物。乌克兰同样通过谈判获取了可负担的价格，并被纳入了原研药厂的自愿许可范围。即便我国不开展全国性的治疗计划，也可以将丙肝药纳入国家级别谈判。

3、针对特殊患者群体单独开展治疗项目或谈判，争取将其纳入“可及性计划”。

       目前吉利德的“患者援助计划”仅涵盖4000人，相较近千万的患者来说杯水车薪。原研药厂对于低收入国家的患者提供价格优惠的“可及性计划”。我国或可考虑结合相关精准扶贫计划或项目，争取将贫困地区患者、毒品注射者、HIV感染者等特定群体纳入该计划，由政府统一采购和发放药物，享受全球原研药价。或通过谈判将这些群体纳入原研药厂的“自愿许可”允许销售范围，允许当地政府在该地区采购和使用进口仿制药，确保针对这些患者的治疗项目有药可用。

  4、限定某一地域，支付固定总价，但不限接受治疗的患者数量。

       澳大利亚政府拿到了一个五年不限采购量的价格。政府将在5年内总共支付7.67亿美元，不限人数地使用DAA药物治疗丙肝。这一举措使人均疗程价格降至5810-7020美元。

  5、推动中国仿制药厂获得“自愿许可”。

       2014年起，吉利德陆续授权13家印度、埃及药厂生产并允许其在105个国家销售索华迪仿制药，其价格降至不到原研药的千分之一。施贵宝也就达拉他韦与药品专利池（Medicines Patent Pool）签订自愿许可协议，囊括了112个国家，并在无专利保护的国家允许仿制药厂用不同的技术生产达拉他韦。若中国仿制药厂能够获得原研药厂的“自愿许可”，则可极大提高中国的丙肝药物可及性，而原研药厂也可以通过自愿许可协议条款获得一定比例的销售利润。次选是，将中国纳入现有的自愿许可仿制协议，允许中国进口已有仿制药，原研药厂可获销售提成。

  6、以政府使用强制许可作为有效威慑。

       丙肝作为公共卫生重大威胁，根据TRIPS协议的灵活性规定（TRIPS协议第31条关于专利的公共非商业使用）以及《TRIPS协议与公共健康多哈宣言》，政府可以使用强制许可确保药物可及。

       炭疽热病事件发生后，加拿大政府宣布将中止拜耳公司对西普罗所享有的专利权，允许仿制药在加拿大制造和销售；美国政府要求拜耳公司降价，否则美国将动用“紧急状态”条款采购其他公司的仿制药 。

       我国关于专利实施强制许可的法律已比较完备，2017年10月中共中央办公厅国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》提出建立专利强制许可药品优先审评审批制度，今年4月国务院办公厅发布的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》也明确了药品专利实施强制许可的路径，利用现有规则和政策所释放的信号可以对丙肝药的定价产生实质有效的威慑。当然也不能排除真正使用强制许可的可能性。2017年，几轮价格谈判失败后，马来西亚卫生部宣布对吉利德索非布韦实施了政府使用强制许可，允许从埃及进口索非布韦仿制药，智利和哥伦比亚政府也正在考虑以强制许可促进丙肝DAA的可及性，并已开展相关工作。

 7、关注丙肝药专利挑战动态。

       埃及以公共利益为由拒绝了所有丙肝药物专利申请，使得本土可以仿制可负担的丙肝药。在我国，由公益组织等发起的多起针对索华迪和丙沙通的专利挑战案件已由国家知识产权局受理，包括对专利申请提出异议以及对已授权专利请求宣告专利无效，，这些专利或专利申请阻碍了仿制药进入市场参与竞争，一旦这些专利挑战成功，将有助于仿制药尽快上市并降低药价。

 8、加速仿制药竞争。

       优先审评审批国内仿制药厂的临床试验和上市许可，目前接近研发成功的仿制药厂至少有三家，鼓励加速仿制药研发和上市将对原研药价形成极大挑战。

 9、政府允许个人使用未在国内注册的进口药物，包括仿制药。

       意大利一度只能将DAA用于最重症的丙肝患者。为扩大治疗范围，意大利政府曾试图与吉利德谈判，后威慑将使用强制许可，最终未执行。随后，意大利卫生机构将索非布韦、索非布韦/雷迪帕韦从国家目录中删除，转而与吉利德就索非布韦/维帕他韦达成秘密协议价格。同时，意大利卫生机构也与艾伯维、默沙东等药厂谈判，试图扩大可选药物范围，并取消了患者获取DAA的限制条件，意在治疗所有丙肝患者。但效果不佳。2017年3月，意大利颁布许可，允许个人使用未注册的进口仿制药，以达到全面的可及性。

价格谈判还能怎么做？

       国家级的医保谈判，对价格是个大杀器。谈判前，药厂有义务向政府提供定价相关信息，可签订保密协议。同时，政府可也向药厂公开疾病负担、当前可及性以及国民、患者群体经济收入等相关数据。

       1、要求药厂提供成本分析，特别是其在中国本土的研发、生产和流通成本，避免中国承担其他国家的成本；

       2、要求药厂提供其在中国的定价理由以及在不同国家的定价作为参考，确保价格透明；

       3、收集邻国或相似发展水平国家的同一药物价格信息，对比其他国家定价/成本比，按照患者数量（市场容量）制定我国适用价格。也应考虑我国地区发展不均衡的现实；

       4、收集已定价药物（索华迪，百立泽+速维普，维建乐+易奇瑞）上市后的处方量数据和私人进口仿制药数据。分析患者的支付意愿，帮助药厂避免有价无市，建立“价格—处方量”的平衡；

       5、开展药物经济学评估和社会效益分析，特别是：

       （1）患者群体特征（数量、地域、可支配收入等），分析患者的可支付价格；

       （2）平衡不筛查/不治疗后疾病进展所造成的后续医疗财政负担和政府可负担的价格；

       （3）利用模型计算中国价格。

       国产丙肝药上市，会是中国患者争相购买的强心针，还是又一个橱窗里碰不到的奢侈品？看价格。患者用脚投票，会有答案。