银河娱乐网页版网页版 敲不开医保之门后，CAR-T还有哪些出路？

       医保目录调整结果正式公布，几家欢喜几家愁。备受关注的CAR-T疗法（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）今年再次被国谈拒之门外。据悉，今年已是CAR-T疗法连续第四次冲刺医保失败。作为一类高值特殊创新药，CAR-T为何频坐冷板凳？除进医保外，CAR-T疗法还有哪些出路？

       天价+临床价值有限，CAR-T进医保艰难

       CAR-T是治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，简单来说，其作用原理为通过基因工程技术，将T细胞激活，并装上定位导航装置CAR，从而将普通T细胞改造成CAR-T细胞，利用其"定位导航装置"CAR，专门识别体内肿瘤细胞，并通过免疫作用释放大量的多种效应因子，高效杀灭肿瘤细胞。

       自2021年6月，复星凯特的国内首 款CAR-T阿基仑赛获批上市后，药明巨诺（瑞基奥仑赛）、驯鹿生物/信达生物（伊基奥仑赛）、合源生物（纳基奥仑赛）、科济药业（泽沃基奥仑赛）、传奇生物（西达基奥仑赛）的相关产品相继上市，目前国内已上市的6款CAR-T产品中，相对便宜的是合源生物的纳基奥仑赛注射液，定价为99.9万元/针；定价较高的是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液，129万元/针。

       动辄上百万的价格，与医保"保基本"的定位显然不符。另外，临床上看，目前CAR-T疗法主要适应症为复发或难治性血液瘤，在CAR-T之前，这些患者还有化疗、免疫调节剂、分子靶向药可用。与这些疗法相比，CAR-T性价比较低。

       上百万的价格，加上有限的临床适用性，CAR-T纳入医保支付，基本没有可能。那么，CAR-T的出路在哪？

       支付端：探寻多元化支付方式

       在人口老龄化趋势之下，医保面临着收支难以平衡的巨大压力。为了制药行业的发展，在中国，商业保险的发展迫在眉睫。

       2023年11月，合源生物的纳基奥仑赛在获批后第二天便进入河北省的惠民保，可实现80%的支付报销范畴。2023年9月，驯鹿生物/信达生物的伊基奥仑赛进入了宁波甬宁宝、南京宁惠保等国内多地的城市惠民险；截止2023年12月底，复星凯特的阿基仑赛已被纳入100个省市的城市惠民保和超过70项商业保险，备案的治疗中心已达150家。药明巨诺的瑞基奥仑赛也已被列入70个商业保险产品及105个地方政府的补充医疗保险计划。

       除商业保险外，一些CAR-T产品已经开始了按疗效付费的探索。2024年1月，复星凯特的阿基仑赛推出了按疗效价值支付计划，符合条件的患者在使用阿基仑赛治疗后，若未能达到完全缓解，将获得最高60万元的返还。该计划是中国首个按疗效价值支付的淋巴瘤药品的创新支付模式。

       另外，国家也在积极考虑创新支付方式。近日，国家发文讨论了推动"医保+商保"一站式结算的积极构想，即依托医保部门联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现"医保+商保"的一站式"秒赔"，参保患者在定点医院结账时就能够"医保+商保+自付"同步完成。

       在上述政策提供就医便利度的同时，本次医保谈判结果公布之前，国家医保局还透露，要健全"1+3+N"的多层次医疗保障体系，为创新药拓展更大的发展空间。

       技术端：开发通用型CAR-T

       目前获批上市的CAR-T均为自体细胞来源，其制备过程为先将患者的白细胞（WBCs）通过血细胞去除法分离后洗涤获得。然后，T细胞被激活，转导CAR基因，扩增到一定数量后罐装和密封后用于治疗。

       自体CAR-T复杂的工艺及针对患者的个性化定制，导致其成本高昂。为了破解这一难题，药企在技术上进行迭代，着力开发通用型CAR-T。

       通用型CAR-T又称同种异体CAR-T，是从健康供者体内采集T细胞，并在体外通过基因工程技术改造后大规模扩增，制备成现货型的细胞药物。由于其来源于健康供者，不受患者T细胞数量和质量影响，制备成功率高，单批次可满足上百人份的需求，具有绝 对的时间和价格优势。因此近几年，通用型CAR-T在细胞治疗领域掀起了研发热潮。不过同种异体T细胞可能引起的移植免疫排斥反应始终限制着通用型CAR-T的发展，产品开发依然面临诸多挑战。

       供应端：降本增效，推动国产化替代

       对于CAR-T来说，其成本主要分为原材料、设备和人工。以原材料为例，目前绝大多数CAR-T细胞CAR的转染都是基于病毒载体，但是病毒载体的制造过程复杂、且受到严格控制，目前大多依赖进口。全球仅Oxford BioMedica等少数企业具有病毒载体制备的核心技术和稳定的规模化生产工艺，产能也十分受限。据悉，在美国，50人份的CAR-T产品制备，所需要的慢病毒载体就高达80万美元。在国内，CAR-T价格高昂，主要也是因为原材料、设备、试剂等离不开进口。

       因此，推动全链条国产化成为CAR-T产品降本增效的关键。今年3月，《Nature》曾发文指出，印度一家小型药企ImmunoACT，开发了一款新型人源化CD19 CAR-T产品NexCAR19，其疗效与现有CAR-T产品相似，而单次治疗费用仅3-4万美元，大约是美国同类CAR-T产品Tecartus和Yescarta价格的1/10。

       对于低价原因，ImmunoACT对外解释是：公司完全在印度自行制造所有组件，包括CAR载体、T细胞工程、整个生产所需原料。而且据开发NexCAR19的公司负责人介绍，该产品未来的成本有望进一步降低。

       在国内，药明巨诺已经制定了降低CAR-T制造成本的战略，2022年已经成功完成优化原材料使用的技术与程序，大幅降低了成本，并且已开始从国内供应商采购原材料，优化生产业务以提升效率。

       将来，随着商业化瓶颈的突破，以及降本成功，横在CAR-T面前的两座大山将被顺利移除，正是这些头部企业的积极探索和拓荒，才使得创新药发展生生不息。

       参考文献：

       1.Chimeric antigen receptor-T cell therapy manufacturing: modelling the effect of offshore production on aggregate cost of goods.

       2.《打开创新药的天花板，多元支付走到哪一步了？》深蓝观

       3.Mallapaty S. Cutting-edge CAR-T cancer therapy is now made in India - at one-tenth the cost. Nature 2024 Mar 21.DOI:10.1038/d41586-024-00809-y (Epub ahead of print).