今年两会期间，全国政协委员贝达药业董事长丁列明先生围绕“提升核心竞争力，促进我国生物医药产业高质量发展”建议在创新药定价上，允许企业在一定时间内比如5年内自主定价。并在医保谈判与支付上，突出临床价值导向，提高报销标准。

       其实丁列明先生的建议集中体现了三个突出问题：我国创新药投入和回报不成正比；医保谈判最 低价中标与临床价值的矛盾；创新药需要高价格反哺研发与医保可负担之间的矛盾。

       总结一句话就是我国目前的医保尚不能为创新药的高价格完全买单。

       发达国家创新药均自主定价

       发达国家创新药均采用自主定价，创新药自主定价机制兼顾药企成本回收和鼓励创新药发展，是对创新药企的尊重并将激发其创新药研发热情，同时药企和支付机构的博弈决定了药品支付价是否与价值匹配。也许国外主流制药强国的创新药定价机制给我们提供一些经验。

       表1 典型国家创新药定价机制比较

       图片来源：民生证券

       目前几乎所有国家药品零售价格均由制药企业自主定价，但医疗保险支付情况下，政府和药企之间形成博弈来确定由政府主导或者两者协商确定最终的支付价格，非医保药品仍然维持着市场调节的零售价格。

       可以看到上述表格中医保支付定价方法主要分为三种

          •美国的自由定价法，由复杂的价值链条支撑高昂的药价。

          •日本等国家的比价与成本计算法，有可比药物基于可比药物给予临床价值溢价，无可比药物，则采取成本计算方法。

          •德国等国家的谈判定价法，基于额外获益进行谈判。

       虽然上述三种医保支付定价方法不同，但是都基于临床价值对创新药定价。

       自由定价推高美国创新药价格

       美国的药企对创新药的定价权力极大，几乎不受美国政府的影响，也就造就了很多高价药物，据报道2018年美国药房零售价格TOP20的药物在30万-60万美元/年，自由定价是美国的药价成为全球价格高峰的重要因素。

       图1 美国药品流通与资金流通过程

       图片来源：光大证券

       经过数十年发展，美国市场形成了一套复杂的药品自由定价模式，在这复杂的资金链背后主体包括：患者、支付方、药品福利管理（PBM）、药店、流通商、药企六部分。

       在美国前三大PBM（Express Scripts、CVS Health和联合健康集团）影响着全美73%的处方药销售，可以说对药物可及性有决定性影响，药企对PBM的返利有助于自家处方药的销售。另一方面通过PBM的返利分成，保险实际承担的报销金额得到有效降低，从而更容易接受对高价药的报销。

       表2 创新药支付过程中资金流向

       数据来源：海通证券

       2015年美国处方药销售额4250亿美元，其中制药企业将27%的收入也近1150亿美元，返还给PBM和支付方。在这复杂的药品和资金流通过程中，返利制度的存在，保险-PBM-药企形成了强大的药品价格同盟，导致保险可以支持高价药。可以看到患者支付保费和药品自费部分费用是资金和药品开始流转的基础。

       比价与成本计算

       日本给予高临床价值药物更多溢价

       日本药品市场销售额约有90%以上是处方药，其中又有81%是创新药，日本的创新药定价水平也较高。得益于上世纪60年代日本政府通过社会福利措施，实现了全民健康覆盖，目前日本保险公司主要提供三种保险类型：基于雇主的健康保险；基于居民的国家健康保险；老年人健康保险。

       在日本新药获批上市后，若申请进入国家医保（NHI）目录，需要进行1-2轮谈判。药品价格主要通过药物经济学方法计算，得出结果后根据有无异议来进入第二轮谈判或向中央社会医务委员会报告价格，最终进入NHI价目表，整个过程一般在60天以内。

       在这一过程中日本新药价格的计算方法主要由三种途径组成：

       有相似的药物：直接与可比药物进行定价，创新性较强的药物采用比较方法（I），根据创新性、价值、适销性、儿科以及SAKIGAKE规则给予一定创新溢价；当该药物不符合方法（1）中任何溢价标准且市场上已经有超过三种同类药物可用时，归为创新性较少的药物采用比较法(II)。

       没有相似药物，采取成本计算方法，考虑因素包括原材料、人工、制造的成本，推广研发、分销的费用，以及营业利润率和消费税率，综合各项成本、费用率、利润率等药品定价计算结果。

       图2 日本新药价格的计算方法

       图片来源：光大证券

       这种定价方式通过合理的比价和成本计算体系，赋予高临床价值的创新药更高溢价，有效促进了创新药产业发展，同时也避免出现像美国那样药物溢价过高增加支付负担的情况。

       谈判定价，德国基于额外获益进行价格谈判

       德国联邦议会在2010年通过医疗技术报销的新法律，称为AMNOG，该法律确定报销决策的过程包括两个阶段：

       •早期获益评估：新药上市时，药企需要提交获益证明文件，以表明产品相对于现有疗法具有更多临床获益，联邦联合委员会（G-BA）通过医疗质量和效率研究所（IQWiG）来对药企提交的文件进行获益评估。

       •报销额谈判：根据IQWiG的建议，G-BA最多有三个月时间来判断产品临床优势。如果G-BA认为新产品无额外获益，则进入固定的参考价格组。如果不存在固定的参考价格组，则新产品的最高报销价格就是所选参比疗法的价格。如果G-BA认为上市药物有额外获益，则邀请制造商与国家法定健康保险协会（GKV-SV）进行价格谈判。GKV-SV产品价格必须在6个月内商定，商定的价格将在提交获益文件或者产品上市后12个月生效。如果谈判未达成协议，任意一方可向仲裁委员会提出上诉，委员会将确定产品价格。

       图3 德国AMNOG定价与谈判过程

       图片来源：光大证券

       可见美国、日本、德国创新药定价逻辑的核心就是临床价值为王。必须具有明显临床优势药物才可以获得更多溢价。

       灵魂砍价，最 低价为策略的医保谈判

       虽然我国现在基本医疗覆盖率在95%以上，但是医保与个人支付能力较弱，整体医疗水平偏低，难以像美国那样能够支付天价创新药。

       国内的药价制定其实经历了从政府定价到政府指导价再到自主定价的过程，我国创新药品自主定价是在2015年开始（由于麻精类药物特殊的管制属性，麻药和第一类精 神药物目前还处于政府指导定价阶段），但是仅限于药品零售价，医保支付价格将在零售价基础上通过谈判方式进行调整。

       对创新药来说医保局具有强大支付和保证药品的采购量的能力，进入医保成为创新药实现快速放量的主要方式，其中首次谈判、新增适应症、续约谈判尤为重要。

       2022年国家调整了谈判药品续约过程，将新增适应症纳入简易续约范围。建议续约的药品首先需要满足独家品种，协议期内基金实际支出未超过预估值的200%，未来两年的基金支出预算增幅合理、市场环境未见重大变化、不符合纳入常规目录管理的条件。

       表3 2022年国谈的简易续约规则

       图片来源：中信证券

       根据上述简易续约程序的条件来看简易续约主要分为两种：调整支付范围和不调整支付范围。

       不调整支付范围：根据基金实际支付与基金支出预算的比值（也就是比值A）确定支付标准的降幅，降幅在0-25%之间，可以看到医保实际支出增幅小于110%时支付标准不做调整，当大于110%后，实际支出越大，降价幅度越大；对于市场大增速快的品种，最高降幅可达到25%。

       调整支付范围的药品：

       （1）首先计算医保支付范围的降幅，形成初步支付标准。

       （2）将因调整支付范围所致的基金支出预算增加值与原支付范围的基金支出预算和基金实际支出两者中的高者比较（比值B）,在初步支付标准的基础上按规则进行调整，形成最终支付标准。

       按照上述规则创新药在新增适应症后价格降幅将在0-44%之间，最极端的情况是当调整支付范围的药品在原医保支付范围的支付标准基础上下调25%形成初步支付标准，然后在初步支付标准的基础上又下调25%形成最终支付标准，这时降幅可以达到44%，相对于重新谈判动不动就可能60%左右的降幅已经明显收窄。

       纳入医保对创新药来说是起点而非终点

       近日全国人大代表、恒瑞医药董事长孙飘扬先生介绍，2015年至2022年国产创新药批准上市数量已接近2015年之前获批数量的2倍，销售额的增幅也开始超过进口创新药。尽管如此，国产创新药占境内创新药市场份额仍不足15%，获批数量也明显少于进口创新药，差距仍然明显。

       新出的创新药医保简易续约实际对大单品放量形成牵制，根据规则放量越快、大适应症增加越多，价格降幅越大，更加尴尬的是首次进入医保可能就是该药的价格天花板，这给创新药放量和抢占市场份额套上了枷锁，一定程度上破坏了滋润国产创新药成长的土壤。

       图4 国谈品种进入医保后销售额变化情况

       图片来源：国金证券

       从整体上看在2017年-2021年通过医保谈判的药物第二年实现迅速放量，值得注意的是这种效果正在减弱，尤其是2020年通过医保谈判的药物在2021年增速仅为36%，这与未进入医保之前的增速相差无几。部分创新药进入医保后没有实现以价换量反而销售额下滑更别提利润了，比如国产首 款PD-1单抗君实特瑞普利单抗2019年未进入医保前的销售额为7.7亿元，2020年以降价70%纳入医保，当年即实现快速放量销售额达到10.03亿元，即使随后鼻咽癌和尿路上皮癌两项适应症纳入医保，2021年销售额仅为4.12亿元，可见即使降价纳入医保只是提高了药物的可及性，销售团队的市场推广仍是关键。

       总之，2018年国家医保局成立后支付价格的谈判主动权由医院转移到药费的主要支付方医保局，权力的集中对创新药的价格带来一定的冲击。我国目前多路径、最 低价为策略的医保谈判机制，改善了创新药的可及性和可负担性，但是却存在“逢谈必降”“非进则出”的严峻考验，最 低价中标的思维惯性，在一定程度上忽略了临床价值，其实考虑到我国目前的人口数量以及医保支付能力这也是无奈之举，我国创新药研发除技术之外支付方式和政策优化等配套举措仍有很长的路要走。

       参考资料

       1. 全国两会，一起看药企代表建言。

       2. 中美药品价格可比吗？—美国医药市场启示录。（中国医药创新促进会）

       3. 民生证券、光大证券等各种网上公开资料