千呼万唤始出来。已经在坊间流传多日的《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见正式浮出水面，4月29日由国家医保局对外公开征求意见。办法对国家医保目录的准入设置了诸多条款，其中，最为令人牵挂的是药品采购价格与医保支付标准的衔接联动。

       第十二条中，特别强调了要【同步确定医保支付标准】，如下图：

       第十三条【调整程序】中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。如下图分析：

       值得一提的是，在第十八条【谈判续约】中，明确要求，原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。

       同时，文件要求，所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，续约期满后纳入《药品目录》的，医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。

       此次文件直接将药品的支付标准与招采紧密衔接在一起。在第二十一条【招采与挂网】中指出，协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，直接挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行。

       笔者认为，从以上相关医保目录的调整中，可以从中看到以下五方面的变化。

一“豪华钻石”升级版国谈即将到来？

       此次对于新进医保目录的产品，将视品种不同，分别采取国家集采与准入竞价的两种方式，过评且满足竞争需求的，走国采通道；其它产品，不出意外将走升级版国谈通道。之所以称之为升级版国谈，是因为根据这份文件要求，国谈大概率将摆脱原来一对一的议价谈判模式，引入准入竞价环节，直至确定一个最终的医保支付标准。

       二 相当于直接打通药品采购目录报销环节

       此次支付标准的调整，与以往招标采购结束后才形成医保支付标准最大的不同就是，将医保目录的“支付标准”功能前置。虽然，近几年，业内已经陆续经历了四批国谈、福建九标十标、浙江联动、重庆、天津等多种医保支付标准的洗礼，但从国家角度，这是第一次从全局范围内，将新进药品的医保支付标准提前开展相关筹备工作，相当于直接打通了药品采购目录的“报销”环节，捅破了看似已经很薄的最后一层窗户纸。

 三 谈判药品续约陷入价格两难

       原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，文件提出了相关降价要求，如果接受相关要求，即可续签。但所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，续约期满后纳入《药品目录》的，医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。这个两年，其实是一个不确定的两年续约期。由于允许医疗机构进行议价，在锁定医保支付标准的前提下，医疗机构不会平进平出，如果形成了合理价差，那么在此基础上再次调整医保支付标准当属正常现象。这份文件其实也是变相为了谈判药品的再次议价开了一个口子。同时，文件中只是提到谈判药品的续约，那么，准入竞价类的产品，是否会再有调整？文件语焉不详。

       四 支付标准与招采挂网的联动影响

       文件中提到，协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，直接挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行。这里，没有再提及准入竞价类的字眼。笔者仔细揣测，认为，不排除有几下两种可能：

       一、独家经过谈判过后，与竞价准入的一并，最终成为谈判品种。也就是从文件第十八条开始，所有的谈判，专指包括谈判与竞价准入的品种。

       二、专指独家谈判品种。竞价准入品种经历了豪华升级版国谈，相当于已经成为另一次的国采，医保支付按文件第二十条中不起眼的“其他药品按照药品招采有关政策执行”理解。

   五 为医保支付标准正名

       文件第二十六条【支付标准】中特别强调，支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，医保基金支付药品费用的基准。医保基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。支付标准的制定和调整规则另行制定。

       而目前，很多地方其实有些异化了医保支付标准的“基准”定位，将其简单的定位于“采购价格标准”，毕竟支付标准也不是基金支付的绝对金额，具体药品报销多少，还与基金支付的比例等直接相关。对此，生产经营企业要有着理性的认识与认知。

       总体来看，通过国采及国谈等方式提前形成药品的医保支付标准，在这个标准的指引下，通过允许议价或其它调整价格的方式，再次将药品采购价格下调，然后，继续螺旋式的下调支付标准。不能用王小二过年来形容价格的走势，但新进医保目录的产品，在新形势下遇到的挑战将十分严峻，已经是一个不争的事实。